Introducción

Al analizar el entorno, es posible observar que ciertos grupos de la población tienen acceso a la atención médica en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), otros en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), mientras que otros en la Secretaría de Salud y algunos más en hospitales privados.

Sin embargo, si observas detenidamente podrás darte cuenta que, aunque existan tantas posibilidades e instituciones, algunas personas no tienen acceso a servicios de salud.

Es probable que también extiendas tus dudas y quieras saber sobre la manera en la cual se regula la compra y venta de medicamentos, el equipo médico y de más enceres, o incluso preguntas sobre campañas de aplicación de vacunas o en algunos otros conceptos referentes a los responsables de llevar las estadísticas de salud en el país.

Por ende, los datos y respuestas de estas preguntas tienen que ver con las responsabilidades y funciones del sistema de salud en México, por lo que el conocimiento y estudio de este tema es esencial para los profesionales de salud, los cuales se introducen en el área de la administración en salud.

El artículo 4 vigente de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos de 1917 señala que “toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a servicios de salud […]. La Ley definirá un sistema de salud para el bienestar” (Diario Oficial de la Federación, 2021).

Este artículo es la base de todo lo que se relaciona y se conoce como el sector salud dentro del país, ya que es a partir de este fragmento que se desprende el marco jurídico y legal de salud (Ley General de Salud, Normas Oficiales Mexicanas, Convenios de Colaboración, etc.), los cuales tienen impacto en la organización de los servicios de salud para la atención de los ciudadanos del país de hoy en día.

En este tema tendrás la oportunidad de conocer un poco más acerca de la evolución que se ha dado en el sistema de salud en México, así como la estructura que se ha ido desarrollando para brindar servicios de salud a la población, y algunas tendencias y proyecciones del sistema hacia el futuro de este sector tan complejo.

Explicación

Evolución del sistema de salud moderno en México

Referirse al sistema de salud en México implica necesariamente hablar de un sector en constante evolución, que durante muchos años ha tomado bases y estructuras que, como en otros sectores, se va ajustando a la realidad que se presenta en la sociedad, en la economía, la política o incluso en los avances tecnológicos del país.

Antecedentes del sistema de salud moderno en México (Salud en México del Siglo XIX)

Después de la lucha de Independencia de México, que tuvo lugar de 1810 a 1821, el país vivió una fuerte transición en su forma de gobierno y su propia estructura, ya que el cambio de un control monárquico a una nación independiente generó nuevos retos, a la que la sociedad de la época tuvo que irse enfrentando.

Uno de los principales retos tuvo que ver con la atención de la salud de la población. Fajardo (2012) menciona que en ese tiempo las órdenes religiosas estaban encargadas de los hospitales, hospicios y otras instituciones para la atención de enfermos.

Para mediados de ese siglo, las Leyes de Reforma (emitidas entre 1859 y 1861), así como un movimiento secularizado que había iniciado en 1821, el cual estuvo apoyado por el entonces presidente Benito Juárez, separó de la Iglesia las actividades de las que el Estado (en su calidad de institución de gobierno) debía hacerse responsable. Una de estas importantes actividades era la atención de salud de la población. A partir de este hecho se da inicio el fortalecimiento de las instituciones en el país, que con el tiempo fueron dando estructura a lo que actualmente se conoce como el sistema de salud mexicano.

A lo largo de esta etapa en la vida del país, se tuvo un especial interés en temas de salud pública y regulación, derivado a que en ese tiempo las epidemias y problemas de higiene pública eran parte de los grandes males que aquejaban a la población. Esto confluyó para la creación de una institución, con el fin de que sirviera como ente regulador, prevaleciendo hasta la actualidad como la segunda autoridad sanitaria del país.

La institución a la que se hace referencia es al Consejo de Salubridad General, que es un órgano normativo y de reglamentación para los establecimientos sanitarios, además de ser la máxima autoridad frente a situaciones de crisis epidemiológicas y sanitarias del país. De primera instancia, en el siglo XIX, se dio su nacimiento bajo el nombre de Consejo Superior de Salubridad, para posteriormente cambiar a ser el Consejo Nacional de Salubridad. No obstante, para finales del siglo, regresó nuevamente a su nombre original, por lo que fue hasta el año 1917 que se estableció con el nombre que tiene en la actualidad (Consejo de Salubridad General, s.f.).

La importancia del Consejo de Salubridad General para el sistema de salud radica en que es una de las tres autoridades de salud que se reconocen en el artículo 4° de la Ley General de Salud (Diario Oficial de la Federación, 2021), además del Presidente de la República y la Secretaría de Salud.

Salud en México del Siglo XX e inicios del Siglo XXI, el desarrollo del sistema de salud moderno

El sistema de salud moderno en el país inició a formalizarse a inicios del siglo XX, ya que fue durante el gobierno de Porfirio Díaz cuando se comenzaron a tener hospitales, mismos que recogían la herencia de la medicina e ingeniería sanitaria europea. Asimismo, se formalizaron áreas y servicios clínicos, en donde se podía apreciar una atención de mayor calidad para las personas convalecientes que llegaban a los mismos.

El principal ejemplo de esta etapa es el Hospital General de México, que fue inaugurado en 1905 en la capital del país, representando la cuna de las especialidades médicas en México. Según Gómez y Frenk (2019), fue la casa de la primera escuela de enfermería del país

Por su parte, con la Constitución de 1917 se ratificó la posición de la autoridad sanitaria y se le dio el nombre de Consejo de Salubridad General. Asimismo, se desarrolló el Departamento de Asistencia Pública (antecedente de la actual Secretaría de Salud), dando de esta manera nacimiento al proceso político-administrativo que con el tiempo llevó a la conformación del actual sistema nacional de salud.

 

Primera generación de reformas en salud

En la década de 1940 y 1950, ocurre lo que autores como Gómez y Frenk (2019) señalan como la primera reforma del sistema de salud en el país, ya que en 1943 se crea el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que fundamenta fuertemente sus bases en los sistemas de seguridad social de Bismarck (en Alemania), así como el de Beveridge del Reino Unido. Conjuntamente, se da la fusión de los Departamentos de Asistencia Pública y el Departamento de Salubridad para constituir la Secretaría de Salud y Asistencia Social (SSA), como el ente rector de la salud en México.

La creación del IMSS, en conjunto con el desarrollo de la SSA y la aparición del ISSSTE (en 1960), así como otros sistemas de seguridad social, como, por ejemplo, el de Petróleos Mexicanos (PEMEX), el de la Secretaría de Defensa Nacional (SEDENA) y el de la Secretaría de Marina (SEMAR), marcaron el inicio de la cobertura de salud para la población mexicana.

Sin embargo, esta cobertura se sustentaba fuertemente en el contexto de la condición laboral del ciudadano para tener acceso a la salud. Por ende, quienes no trabajaban se veían forzados a utilizar los incipientes servicios de la SSA, los cuales se encontraban fuertemente centralizados. Un ejemplo de esto, es que los principales institutos de salud fueron construidos únicamente en la Ciudad de México, lo que dejaba en indefensión a la gran mayoría de la población urbana, pero sobre todo a la población rural de los diferentes estados del país.

Asimismo, como resultado del desarrollo de la seguridad social, el sistema de salud en México se fragmentó en dos grandes partes: el llamado sector público (integrado por los sistemas de seguridad social y la SSA) y el sector privado (integrado por proveedores exclusivos que ofrecen sus servicios principalmente a quienes tengan capacidad de pago), lo que exacerbó la desigualdad al acceso a la salud, aportando una marcada tendencia a la segmentación y dañando fuertemente el derecho a la salud que tienen los mexicanos (Gómez y Frenk, 2019).

Segunda generación de reformas en salud

En 1978, México y otros países firmaron, en el marco de la “Conferencia Alma Ata de la Organización Mundial de la Salud”, un compromiso para cumplir la meta de lograr: “Salud para Todos en el Año 2000”. A partir de esta firma y a principios de los años 80, las políticas de salud en México se vieron fuertemente impactadas, sobre todo en materia legislativa y administrativa.

En 1983, en el aspecto legislativo (derivado de la evolución del sistema y los problemas que se venían presentando en el país), se envió al congreso una iniciativa para que se incluya en la Constitución el derechoala protección en salud como garantía social, con un fundamento centrado en la población abierta (la cual no cuenta con seguridad social y rural), ya que hasta ese momento los esfuerzos se habían centrado únicamente en implementar los sistemas de seguridad social.

Además, como parte de este cambio, el 7 de febrero de 1984 se publicó en el Diario Oficial de la Federación la Ley General de Salud, que vino a redefinir las bases y composición del Sistema Nacional de Salud, así como las facultades y atribuciones de la Secretaría de Salud y Asistencia, en su carácter de coordinadora de dicho sistema. Cabe destacar que, para actualizar sus funciones, también cambió su nombre a Secretaría de Salud, tal y como se conoce en la actualidad.

En este periodo inició el proceso de descentralización de servicios de salud, lo que condujo al desarrollo de Servicios Estatales de Salud, en donde hacia el interior de los estados se generaron una serie de programas e infraestructuras locales, con el objetivo de acercar las instituciones a los lugares donde suceden los problemas y brindar atención a la población no asegurada (Gómez y Frenk, 2019; Secretaría de Salud, s.f.).

Tercera generación de reformas en salud en México (1990 – Inicios del siglo XXI)

De acuerdo con Gómez y Frenk (2019), la tercera generación de reformas implicó el cierre en la descentralización de los servicios de salud, así como la integración del concepto de protección social en salud (en la legislación de salud), específicamente en la reforma de la Ley General de Salud en el 2003, con la creación del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) y su brazo operativo: el Seguro Popular, que significó la integración de un instrumento financiero que le permitiría a la población (que no contaba con seguridad social) el acceso a un seguro y una cobertura básica de servicios de salud para un número definido de enfermedades a través del Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES).

Este se complementó con el Seguro Médico para una Nueva Generaciónen 2007, que después se le denominó Seguro Médico Siglo XXI en el 2013, en donde se aseguraban a los niños (hasta los cinco años) que nacieron a partir de su implementación (Secretaría de Salud, s.f.).

Sistema de Salud en México a partir del 2018

A partir de ese año (con el cambio del Gobierno Federal en el país), se han presentado cambios estructurales en el sistema de salud de la nación, así como una ideología en la salud acorde a la visión política en el poder. Dentro de los principales cambios que se han llevado a cabo se encuentran los siguientes:

• Creación del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) el cual “brindará servicios de salud gratuitos y de calidad a todas las personas que se encuentren en el país y no cuenten con seguridad social; se hará bajo criterios de universalidad, igualdad e inclusión” (Instituto de Salud para el Bienestar, s.f.).
• Reintegración de funciones de salud que se habían descentralizado a través de la firma de convenios con el INSABI por parte de los estados. Esto significa el retorno de responsabilidades en temas sanitarios de los gobiernos estatales al gobierno federal.
• Modelo de Atención Primaria de Salud Integral-Integrada (APS-I Mx), el cual es un modelo de atención que busca fortalecer los servicios que reciben las personas desde su primer contacto con prevención y promoción de la salud, por lo que, si la condición lo requiere, se buscan otros niveles de atención (Secretaría de Salud, s.f.).

Estructura del sistema de salud en México

Para el sistema de salud en México, conociendo el contexto en el que evolucionó hasta la fecha, es importante que se identifique la estructura y organización que le da soporte, mismo que se encuentra sustentado en el artículo 5 de la Ley General de Salud:

“El Sistema Nacional de Salud está constituido por las dependencias y entidades de la Administración Pública, tanto federal como local, y las personas físicas o morales de los sectores social y privado, que presten servicios de salud, así como por los mecanismos de coordinación de acciones, y tiene por objeto dar cumplimiento al derecho a la protección de la salud”. (Diario Oficial de la Federación, 2021)

1. Modelo segmentado o fragmentado de salud (Díaz, 2018):

1. México cuenta con un sistema de salud que recibe el término de segmentado (por su historia y su integración), el cual fue llevando a la separación de la población, de acuerdo con la condición laboral con la que contaban las personas o por su capacidad de pago.
2. En el sistema de salud se pueden identificar dos sectores: público y privado.
3. El sector público cuenta con dos subsistemas:

1. Seguridad social:                                                        

1. Que brinda atención a los ciudadanos que cuentan con un empleo formal y sus familias.
2. Se financia de manera tripartita, con las aportaciones de los empleados, empleadores y gobierno.
3. Cada instituto de seguridad social cuenta con su propia infraestructura hospitalaria y de salud, así como su personal y presupuesto.
4. Instituciones de seguridad social en México: IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SEMAR, Servicios de Salud para trabajadores de gobiernos estatales.

2. Servicios para población abierta:
1. Brinda atención, a las personas que no cuentan con seguridad social, autoempleados y trabajadores informales, así como a la población en condición vulnerable.
2. Se financia por el presupuesto federal y estatal principalmente, aunque hay cuotas de recuperación para algunos servicios brindados como en alta especialidad.
3. En cuanto a infraestructura, los servicios se brindan en hospitales, clínicas, centros de salud y puestos de salud del gobierno federal o estatal.
4. Con la formalización del INSABI en el año 2020, esta institución tomó varias de las funciones y responsabilidades de la Secretaría de Salud Federal y Estatal, por lo que ahora es el referente para la atención en este subsistema y busca que toda la población (que no tenga seguridad social) cuente con acceso a servicios de salud y medicamentos de manera gratuita en el primer y segundo nivel de atención (INSABI, 2020).

4. Sector privado:
1. Brinda atención a las personas con capacidad de pago o afiliadas a una aseguradora privada.
2. Se financia por el pago de bolsillo de los pacientes, o a través del pago por parte de las aseguradoras privadas, que a la vez cobran primas (cargo acordado entre aseguradora y contratante) a sus afiliados individuales o a las empresas que contratan pólizas para sus empleados.
3. En cuanto a infraestructura, el sector cuenta con su propia infraestructura de los tres niveles de atención (centros médicos, hospitales, clínicas, consultorios privados, consultorios anexos a farmacias, etc.).

Dentro del sistema nacional de salud, además de estos subsistemas que engloban la función de Provisión de Servicios de Salud, es importante que conozcas un poco más de la Secretaría de Salud y sus características.

• El objetivo de la Secretaría de Salud, según sus propias definiciones, es ser la institución que se encarga primordialmente de la prevención de enfermedades y la promoción de la salud de la población; es una dependencia del poder ejecutivo.

• Su misión es establecer las políticas de Estado, con la finalidad de que la población pueda ejercer el derecho constitucional a la protección en salud (Secretaría de Salud, 2020).   

Del mismo modo, existen algunas subsecretarías e instituciones reguladoras y operativas (dependientes de la Secretaría de Salud Federal) que son necesarias e importantes de conocer, con el fin de entender la organización del sistema de salud:

A continuación, se presenta una tabla con las instituciones y subsecretarías dependientes de la Secretaría de Salud Federal, así como sus principales responsabilidades o funciones.

Dentro del sector salud existen muchas otras organizaciones. Asimismo, incluso dentro de la misma Secretaría de Salud existen otras subsecretarias o direcciones de importancia. Sin embargo, las que ya se presentaron con anterioridad engloban los principales temas de acción y regulación en el sistema de salud mexicano.

Visión a futuro del sistema de salud

Desde hace varias décadas, el objetivo de los sistemas de salud en el mundo es moverse hacia una salud universal, entendida como un acceso y cobertura de salud para todas las personas, en donde todas las comunidades tengan acceso a servicios integrales de salud de manera oportuna, con calidad, sin discriminación, eficaz y efectiva, que no exponga a pobreza por cuestiones de salud, de acuerdo a lo establecido por la Organización Panamericana de Salud (2021).

En México, la salud universal ha sido parte de las políticas públicas referidas en el sector salud. La estructura y los objetivos del “Programa Sectorial de Salud 2020-2024” del Gobierno de México es la siguiente:

Secretaría de Salud. (2020). Programa Sectorial de Salud 2020-2024. Recuperado de https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5598474&fecha=17/08/2020

De acuerdo con la imagen presentada (sobre la estructura del programa) se sugiere que la universalidad se presente en el primer objetivo que dice: acceso efectivo, universal y gratuito, el cual pretende lograr que “millones de personas que, no cuentan con afiliación a las instituciones de seguridad social tengan garantizado el acceso a la atención médica y hospitalaria gratuita, a exámenes médicos y al suministro de medicamentos y materiales de curación” (Secretaría de Salud, 2020).

Este objetivo se ha integrado en las políticas de Servicios de Salud y Medicamentos Gratuitos, por lo que es parte de todas las acciones que va a impulsar el gobierno para que en el año 2024 estas políticas y la restructuración del sistema de salud sean una realidad para la población, principalmente para aquellos que no cuenten con seguridad social y que, por ende, son los más desprotegidos.

Cierre

Ahora que cuentas con mayor información acerca del sistema de salud en México, sigue existiendo la interrogante sobre si se podría considerar su estructura como correcta o habría otra forma de estructurarse.

En realidad, no existe un sistema de salud perfecto en el mundo, ya que cada sistema se ha desarrollado de acuerdo con el contexto y las condiciones del país que se analiza, por lo que el sistema de salud mexicano no se ha escapado de esta evolución entre hechos históricos y transformaciones sociales.

Sin embargo, como profesional del sector salud, el conocimiento del sistema de salud en nuestro país reviste una gran importancia como una parte fundamental de su formación, ya que a través de su historia y contexto se puede comprender la organización e interacción de las instituciones de salud públicas y privadas, su relación con estructuras regulatorias, así como los cambios que se han conformado en el sistema de salud y la justificación de la necesidad de una visión sistémica, con la finalidad de salvaguardar el derecho que los mexicanos tienen a la protección de su salud.

Checkpoint

Asegúrate de:

• Entender el contexto en el que evolucionó el sistema de salud en México.
• Distinguir la estructura del sistema nacional de salud.
• Comprender el concepto de salud universal.

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